Отговорния екип Ви пожелава приятно и ползотворно четене и късмет на изпита, щото 
с тия лекции само той Ви оправя J. В текста са допуснати, съвсем не умишлено, редица 
грешки. Виновниците за това недоглеждане са смъмрени. Погледнете на грешките от 
хубавата им страна и се забавлявайте с тях в тягостните мигове на зимната (или 
поправителната) сесия.

Въведение

Условия и изисквания за рентгенологично изследване.

1. Изследването се изисква тогава, когато има съществен шанс да повлияе 

лечението на пациента. 

2. Интервалът между динамично направените изследвания трябва да е достатъчен, 

в смисъл след диагностиката на една пневмония втора снимка се прави след 7 – 
10 дни, ако няма клинични данни за усложнения. 

1. Необходимо е да се прецени кой диагностичен метод ще даде най – добрата 

информация. Например изследване на кости с изотопи е по – добрия метод за 
откриване на метастази от рентгенографията. 

1. Когато е възможно изборът на изследване да е с по – малка степен на облъчване. 
2. Максимална точност на локализация на процеса. 

Получаване на рентегнови лъчи.

Те са част от електромагнития спектър, силно ускорени електрони, намалят своята 
скорост при среща с преграда. Това става, когато между два електрода във вакуумна 
тръба се пусне високо напрежение. Единият от електродите – катодът (волфрамова 
жица), а другият – анодът (фолфрамова сплав) е мишената, върху, която падат 
електроните, при което се получават рентгенови лъчи. Катодът се затопля до бяло и 
освобождава електрони. Когато се пусне ток с висок волтаж (50 – 150 кW) между двата 
електрода, електроните се привличат към анода с голяма скорост. Тръбата е в оловна 
обвивка (на Хаубе), малка част излиза извън обвивката, а останалите лъчи се 
абсорбират от Хаубе.

Абсорбция на рентгенови лъчи.

Рентгеновото изображение зависи от факта, че рентгеновите лъчи се абсорбират в 
различна степен преминавайки през човешкото тяло. При конвенционална 
рентгенография образът е резултат от сенки, които се виждат на флуоресциращ екран 
или филм. Има четри основни плътности:

1. Газ 
2. Мазнина 
3. Меки тъкани 
4. Структури с калциева плътност 

Рентгеновите лъчи преминавайки през въздуха се абсорбират най – малко и дават най – 
голямо почерняване. Калциевите структури абсорбират по – голяма част и костите 
изглеждат бели.

•

Бяла сянка => силна сянка. 

•

Черна сянка => слаба сянка. 

Меките тъкани (с изключение на мазнините) имат един и същ абсорбиращ коефициент 
и изглеждат с еднакъв нюанс. Мазнините поглъщат по – малко лъчи и изглеждат по – 
малко тъмни, отколкото другите меки тъкани.

КТ увеличава броя на видимите плътности до повече от 2000 нюанса на сивото чрез 
компютърна обработка на информацията.

Конвенционална рентгенография

Фотографски ефект.

Рентгеновите лъчи предизвикват потъмняване на емулсията на проявен фотографски 
филм. Ефектът на рентгеновите лъчи обикновено се усилва от флуоресцираци екрани, 
излъчващи светлина, когато се подложат на облъчване (усилващи фолиа).

Рентгеновият филм е между две усилващи фолиа в специални касети. Когато се 
експонира, обикновено светлината от усилващите фолиа води до потъмняване на 
проявения филм.

За бъдещето

! Сензорна плака на мястото на касетата – и се експонира. Образът е 

дигитален и се появява на телевизионен екран – безфилмови болници.

Контрастни материи при КТ и конвенционална рентгенография.

Рентгеновите контрастни материи се използват да се диагностицират структури или 
болестни процеси, които са невидими по друг начин – бариева каша за ГИТ. Заедно с 
прилагането на газове – рентгенонегативен контраст се получава двойно контрастна 
методика, която представя повече детайли от стомашната и чревната лигавица.

Всички други рентгенонепрозрачни материи се базират на йод в разтвор, който 
абсорбира рентгеновите лъчи и действа като контрастна материя. Съществуват 4 етапа 
в развитието на контрастни средства.

1. Търсене на контрастиращ материал – йод. 
2. Стабилно свързване на йод с органична молекула – трийодбензоена киселина. 
3. Подобряване селективността и специфичността – развитие на въвеждащите 

материали и сканиращата техника. 

4. Намаление на осмоларитета до изотоничност – нейонни димери. 

Водноразтворимите контрастни материи (урографии, ангиографии и контрастно 
усилване при КТ) изискват големи дози с висока скорост на инжектиране, за да се 
създаде рентгенова непрозрачност. Те трябва да отговарят на 4 условия.

1. Добре поносими 
2. Да не водят до алергии 
3. Да не създават рискови ситуации 
4. Да не бъдат скъпи 

Въвеждането на нейонните нискоосмоларни контрастни материи (като Visipak) е 
предимство – с малък осмоларитет, отколкото йонните контрастни средства, които са в 
масова употреба (като Omnipak, Isovist, Ultravist). Новите контрастни материи са твърде 
скъпи.

Класическите странични ефекти на контрастните материи.

1. Токсични – дозозависими до около 75%. 
2. Алергични – недозозависими до около 25%. 

Токсичната дозозависимост се дължи на осмотоксичността, моларната токсичност, 
ниската хидрофилност и директното влияние на биологични каскадни механизми. 
Алергичната недозозависимост се причинява от отделяне на медиатори (хистамин), 
активиране на системата на комплемента, от алергична предиспозиция и др.

Странични реакции след влагане на контрастни материи.

1. Кожно – лигавични реакции – еритем, уртикарии, едем. 
2. Сърдечно – съдови – тахикардии, брадикардии, стенокардна болка, увеличаване 

или намаляне на артериалното налягане. 

3. Вегетативна система – саливация, повдигане, ксеростомия, потене. 
4. Дихателна система – тахипнея, кашлица, ринорея, бранхоспазъм, едем на 

глотиса, респираторен дистрес синдром, белодробен оток. 

Много от тези ефекти са свързани с осмоларитета на контраста. Ето защо при новите 
нискоосмоларни контрастни материи са по – редки и по – слабо изразени.

Visipak –3 ml/s до 100 – 120 ml. Пациентът даже не се е усетил.

Пациентите получават усещане за топлина, разпределена по тялото. При по – 
концентрирани разтвори – болка в рамото от веностаза. Ръката трябва да се вдигне в 
края на инжекцията. Кантраст извън вените е много болезнен – проявяват се като 
бронхоспазъм, ларингеален оток, хипоксемия. Еритем, уртикария, едем – изчезват при 
прилагане на кислород.

Един на 160 000 умира при инжектиране на йонна контрастна материя. Пациенти с 
алергични прояви са по – склонни към такива реакции. Те се премедикират с 
Prednisolon (40 mg) 12 – 18 часа преди изследването.

Рискови групи.

1. I.      Пациенти с по – висок риск от средния – деца с риск за повишаване 

плазмения осмоларитет поради високоосмоларни контрастни материи. 

2. II.      Възрастни пациенти – зле възприемат инжектираното вещество. 
3. III.      С известно сърдечно заболяване – аритмия. 

4. IV.      Бъбречна недостатъчност, миелом, тежкоизразен диабет. 

Класификация на рентгеновите разтворими контрастни средства.

1. Йонни мономери – високоосмоларни контрастни средства. 
2. Йонни димери – нискоосмоларни контрастни средства. 
3. Нейонни мономери – нискоосмоларни контрастни средства. 
4. Нейонни димери (изотонични на кръвта) – OSM=290 osm при концентрация 380 

mg/l. 

Вече е прието, че изборът на техники се определя от тяхната разделителна способност, 
нуждата от промяна на контрастната чуствителност и цената.

Суспензии от колоидни железни окиси – повлияват Т2 релативността при ЯМР. Този 
тип контрастни средства се натрупва в ММС и намаля интензитета на нормалната 
чорнодробна тъкан, без да променя повечето фокални лезии.

Търсене на лимфно разпространени метастази – механизмите за включване на 
контрастното средство в лимфните възли са много по – трудни отколкото включването 
им в черния дроб.

Това и аз не го разбирам, ама ще ви го продиктувам. Може и да ви потрябва някъде!

Доц. Балев.

Синтезиране на макромолекулни съединения – по – големи молекули могат да престоят 
в кръвта по – дълго време и да подобрят КТ и магнитно резонансната ангиография.

Лечение при поява на непоносимост към контрастни средства.

1. Кортикостероид венозно дo 2 – 3 минути в доза 50 mg. При 

животозастрашаващи състояния дозата може да се повиши до 30 mg на kg тегло. 
Катетърът се оставя във вената, за да се запази достъпа. 

2. Подаване на кислород. 
3. При съдова инсуфициенция и шок – норадреналин 5 mg в 500 ml течност, 

дозирана до 10 – 20 капки в минута. При спиране на сърцето – енергичен натиск, 
изкуствено дишане, трахеална интубация, подаване на кислород, 0,5 mg 
Orciprenalin интракардиално (в краен случай). При камерна фибрилация – 
дефибрилация, 5 mg Procainamid. 

4. При белодробен едем – бързодействащ диуретик венозно, инфузия на 100 ml 

40% глюкоза, бързо насищане със сърдечен гликозид, Strophantin венозно – 
0,125 – 0,250 mg. При астматичен пристъп – теофилинов препарат. При 
обструкция на ГДП – трахеотомия. 

5. При церебрални проблеми – 10 mg Diasepam мускулно или венозно. 
6. При алергични симптоми – кортикостероид, антихистаминов препарат, калциев 

препарат. 

Гръден кош

Рентгенография на абнормална гръдна 

клетка

Има ли патология или не?

На всички рентгенографии се определя лезия. Ако сянката е заобиколена в аериран бял 
дроб, то тя трябва да е вътре в дроба. Ако е в контакт с плеврата или медиастинума 
трудно се определя от къде произлиза. Ако лежи на основа, има конвексни граници с 
резки очертания, проектира се вътре в дроба – по – вероятно е да е плеврална 
(екстрапулмонална, медиастинална) по своя произход.

Симптом на силуета.

Има голяма стойност при локализиране на заболяване на обикновена рентгенография. 
Информацията от рентгенография на гръдна клетка много зависи от контраста между 
слабата сянка на въздуха в белия дроб в сравнение със силната сянка на сърце, 
кръвоносни съдове, медиастинум и диафрагма.

Интраторакална лезия достига до границата на сърце, аорта или диафрагма и може да 
заличи тази граници на снимката. Симптома на силуета има две главни приложения:

1. Възможно е да бъде локализирана сянката, като например се вижда че са 

замъглени сърдечните граници. Това означава, че тази сянка лежи в предната 
половина на гръдния кош. 

2. Дава възможност в някои случаи да се диагностицира белодробно уплътнение 

или колапс, дори когато сме несигурни за наличието на дадена сянка. Например 
– ателектаза в близост до сърцето. 

Бели дробове.

1.

1. Сенки, запълващи въздушното пространство на белите дробове.

Заместване на въздуха в алвеолите с течност, рядко с друга материя. Това може да е 
трансудат (едем) или ексудат. Причини за алвеоларен ексудат: инфекция, инфаркт, 
пулмонална контузия, хеморагия, колагенно – тъканна болест, алергия.

Рентгенови белези:

•

Силна сянка с неясни граници. Когато процесът достига до фисура – там има 
добре очертани граници. Нормално е невъзможно да се установи въздух в 
бронхите вътре в белодробния паренхим, тъй като бронхиалните сенки са твърде 
тънки и са заобиколени от въздуха на алвеолите. 

•

Ако алвеолите са пълни с течност, тогава въздуха в бронхите става контрастен с 
течността в белия дроб. Този симптом има голямо значение и при КТ и се 
нарича “белег на въздушната бронхограма”. Например – така се изключва тумор. 

•

Симптом на силуета. 

Пулмонален едем. Има два рентгенови образа – алвеоларен и интерстициален. Тъй като 
едемната течност са събира в началото в интерстициума на белия дроб, всички 
пациенти с алвеоларен едем имат и интерстициален. Алвеоларният едем е почти винаги 
остър и билатерален. Засенчването във всички лобове в ранните стадии е най – голямо в 
близост до хилуса и намалява периферно, като постепенно изчезва в близост с 
границите на дробовете. Тук се вижда зона с непроменена плътност, оприличавана като 
пеперуда или криле на прилеп.

Причините за пулмонален едем се разделят на такива в резултат на циркулаторно 
заболяване (остра сърдечна недостатъчност, митрална стеноза, белодробна 
недостатъчност или свръхперфузия) и на некардиогенен пулмонален едем, при който 
повишената капилярна пропускливост е основен патогенетичен механизъм. Този 
механизъм на едема се среща при респираторен дистрес синдром у възрастни, при 
инхалиране на токсични газове и други. Видът му първоначално може да бъде сходен с 
кардиогенния пулмонален едем. Важен белег за различаване на кардиогенен от 
некардиоганен едем е скоростта, с която едема се появява и изчезва. Съществено 
подобрение в рамките на 24 часа е указание за кардиогенен едем.

Алвеоларни инфилтрати. Инфилтрирането на цял лоб или по – голяма част от лоба 
обикновено означава бактериална пневмония. Разграничаването на лобарна 
инфилтрация изисква уточняване на лобарната анатомия на лобовете. Лобарният 
инфилтрат се изразява с една силна сянка с изключение на въздуха в бронхите. Тъй 
като инфилтрирания лоб е обезвъздушен, фисурата между въздуха в бронхите и 
инфилтрирания лоб би трябвало да се вижда като линия или като ясна граница. Поради 
симптома на силуета на засегнатия лоб и обектите в съседство, сърцето и медиастинума 
ще се заличат.

Кавитация – образуването на кухина и оформянето на абсцес вътре в инфилтрираната 
област на белия дроб. Може да се появи при бактериални пневмонии. 
Микроорганизмите, склонни да образуват кухини са: стафилококи, Кlebsiella, 
микобактерии, анаеробни бактерии и различни гъби.

Абсцесната формация става различима ако има връзка с бронхиалното дърво, водещо 
до създаване на хидроаерична сянка – част от течността е изкашляна и заместена с 
въздух.

Пневматоцеле – тънкостенни въздушни кисти, свързани с инфилтрационни процеси. 
Най – чести причини са стафилококи, пневмококи, пулмонална контузия. Те могат да 
повишат или намалят обема си много бързо. Съществуват години след първоначална 
инфекция, която е била абсорбирана. Гъст секрет запушва бронх с въздух в него. Ако 
секрета се отдели, кухината изчезва, тъй като се дължи на въздуха.

1.

2. Пулмонален колапс (ателектаза).

Пулмоналният колапс представлява загуба на обем на белите дробове. Може да е в 
резултат на бронхиална обструкция, пневмоторакс, плеврален излив, фиброза на лоб 
след туберкулоза, бронхектазии, пулмонална емболия.

Ателектаза в резултат на бронхиална обструкция. Тя възниква при невъзможност 
външния въздух да достигне алвеолите. Въздухът, който се намира в тях се абсорбира. 
Най – честите причини са

1. Лезии на бронхиалните стени при първичен карцином, рядко други тумори 

(карциноид и ендобронх). 

2. Интралуменална мукусна оклузия – постоперативно при астматици и пациенти в 

безсъзнание, при пациенти с изкуствено дишане, при инхалиране на чуждо тяло. 

3. Инвазия или компресия от съседна маса – карцином, уголемен лимфен възел или 

пакет възли. 

Симптоми на ателектазата: сянката на колабиралия лоб, симптома на силуета и 
изместване на нормалните структури. КТ показва лобарния колапс много добре, но 
рядко се използва. При ателектаза на цял бял дроб се вижда силна сянка в цялата 
гръдна половина и има изместване на медиастинума и трахеята към засегнатата страна.

Ателектаза свързана с плевропатология. Наличие на въздух или течност в плевралната 
кухина води до колапс на белия дроб. При пневмоторакс диагнозата е ясна, но ако има 
обширен плеврален излив със съпътстващ пулмонален колапс ще бъде трудно да се 
диагностицира на обикновена рентгенография. На КТ, обаче, такъв проблем не 
съществува и диагнозата е лесна, без значение излива.

Колапс дължащ се на лобарна фиброза или бронхектазии. Лобът може да е с намален 
обем, понякога сериозно, но обикновено е частично аериран.

Колапс в резултат на пулмонална емболия. Показва комбинация от силна сянка (която 
рядко е много голяма) с неясни и неравни очертания и загуба на обем.

1.

3. Кръгли сенки. Белодробна маса (Тумори, кисти и др.).

Диагностиката на солитарна кръгла сянка е сериозен проблем. Големите размери и 
инфилтриращите очертания са важни диагностични критерии, предполагащи карцином 
на белия дроб. Най – честите причини за солитарна пулмонална маса са:

1. Бронхиален карцином. 
2. Доброкачествени тумори на белия дроб (хамартом). 
3. Инфекциозен гранулом (туберкул, гъбичков гранулом) 
4. Метастаза 
5. Белодробен абсцес. 

С изключение на белодробния абсцес лезиите в този списък рядко предизвикват 
някакви симптоми независимо, че самата маса се визуализира на рентгенография. 
Когато възелът е открит у пациент над 40 години, пушач, бронхиалният карцином е най 
– вероятната диагноза. Той се среща рядко под 30 години. Тези лезии изискват 
различно лечение – хамартома и гранулома е най – подходящо да се оставят, докато 
карцинома, туберкулома, абсцеса изискват лечение. Ето защо внимателната преценка 
на белезите може да бъде от полза за диагнозата.

Сравняване с предходни графии. Липса на растеж (промяна на сянката) повече от 18 
месеца е главна характеристика за доброкачествен тумор или неактивен гранулом. 

Нарастваща маса – бронхиален карцином или метастаза – прави се ТАБ, ако има 
условия.

Ангажиране на съседна стена – включва деструкция на съседни ребра, което се дължи 
на инвазия от карцином. Туморите на белодробния връх са склонни да инвазират 
гръдната стена и съседните кости (тумор на Панкоуст – Тобиъс). Радионуклидно 
изследване показва добре тази патология.

Форма на сянката. Първичните карциноми са почти винаги лобулирани, с 
инфилтриращи очертания. Дори ако малка част от лезията е с неясни граници, то става 
въпрос за карцином. Ако сянката е напълно сферична, с добре очертани граници, по – 
вероятно е да става дума за хамартом, туберкулом или метастаза.

Размер на сянката. Солитарна лезия над 4 см, която не съдържа калций и почти винаги 
първичен карцином или белодробен абсцес. Последните с този размер почти винаги 
имат кухина.

Роля на КТ при солитарни белодробни нодули. Дава диагноза на произхода на възела. 
КТ е по – подходяща за идентифициране на калцификат в нодула, който ще се види по 
– добре отколкото на рентгенография. Може да се определи стадия на развитие на 
болестта при първичен карцином, да се определи локализацията му, особено при 
извършването на ТАБ, да се определи дали нодула е солитарен или мултиплен, когато 
лезията е под въпрос.

1.

Лентовидни сенки.

Изразът касае линия, не по – дебела  от линия на молив, пресичаща белия дроб. Всички 
линейни сенки с изключение на фисурите и стените на централните бронхи са 
патологични. Септалните линии са най – важни.

Септална линия. Пулмоналната септа е съединителна тъкан, съдържаща лимфни 
съдове, но обикновено те са невидими. Тя може да стане по – дебела и да се види на 
рентгенография.

Има два типа септални линии:

•

А линии на Керли, които ирадиират в посока към хилуса в средните и горните 
белодробни полета. Тези линии са много по – тънки, отколкото съседните 
съдове и не достигат белодробния ръб. 

•

В линии на Керли – те са хоризонтални, до 2 см дължина и се виждат най – 
добре в периферията на дроба. За разлика от съдовете те често достигат края на 
дроба. 

Две са главните причини за появяване на септални линии – пулмонален едем или 
карциноматозен лимфаденит.

Плевро – пулмонални сраствания. Образуват се от предходна инфекция, инфаркт и са 
честа причина за образуване на линейни сенки. Достигат плеврата и обикновено са 
свързани с видимо плеврално заболяване. Такива сраствания нямат клинично значение 
за пациента.

Емфизематозни були. Окръглени и пресечени от тънки линейни сенки. Много често 
вродени. Почти изцяло липсват кръвоносни съдове.

1.

5. Дисеминирани петнисти сенки (нодуларни и ретикуларни).

Графията на гръдна клетка с дисеминирани и малки нодуларни сенки (2 – 5 мм) 
представлява диагностичен проблем. Крайната диагноза рядко може да бъде поставена 
без клиничните симптоми на пациента. Изразът “нодуларни сенки” означава малки, 
кръгли (петнисти) сенки, а “ретикуларни” – мрежовидна структура от малки линии 
(например фиброзиращ алвеолит). Сенки с размер до 1 мм се наричат “милиарни”.

Единични лезии с размер до 1 – 2 мм са невидими на рентгенография. Фактът, че тези 
малки лезии се виждат се обяснява с феномена на субепониране. Следва, че когато 
много малки сенки се виждат би трябвало белия дроб да е дифузно засегнат. Трябва да 
се има предвид, че размерът на множество малки сенки не дава представа за реалния им 
размер.

Често е проблем да се реши дали това засенчване изобщо съществува, тъй като 
нормалните малки кръвоносни съдове също могат да изглеждат като нодули или 
свързващи се линии. Нормалния образ на съд е една разклонена система, при която 
съдовете са по – широки централно и изтъняват периферно. Няма видими съдове на 1 – 
2 см от края на белия дроб. Съдовете, които се виждат на напречен срез изглеждат като 
малки нодули, но те не са по – големи от съдовете, видени непосредствено в съседство.

Важен белег при съмнителни случаи е, че патологични сенки засенчват съседните 
съдове и и следовтелно границите на медиастинума и диафрагмата могат да не бъдат 
ясно очертани като при норма.

Множествени пръстеновидни сенки с разер 1 см или повече. Наблюдават се при 
бронхектазии и представляват дилатирани дебелостенни бронхи. Ако съдържат вода 
или течност показват течни нива.

Дисеминирани малки пулмонални калцификати. Появяват се след пулмонална 
инфекция – туберкулоза, хистоплазмоза, шарка, хемосидероза.

1.

6. Наличие на кухини или калцификати.

Калцификати. Наличието им изключва диагнозата “малигнена лезия”. Те често се 
откриват при хамартом, туберкулом или гъбичков гранулом. Хамартомът калцифицира 
с формата на пуканка. КТ е с голяма стойност при откриване на калцификати, както и 
за потвърждаване, че те са вътре в лезията.

Кухинна сянка, разпад. Ако в средата на масата има некроза, която в последствие се 
изкашля, то вътре в лезията се вижда въздух. Това се съчетава с течност, при което се 
говори за хидроаерична сянка. Въздухът трудно се доказва. Той се вижда като 
повишена прозрачност вътре в лезията, особено на КТ. Много често се среща при 
абсцеси, относително често при карцином и рядко при метастази. Не се среща при 
доброкачествени тумори и неактивен туберкулом.

Тумор с разпад – има неравномерно дебела стена!

Повишена прозрачност на белите дробове.

При емфизем е генерализирана. Локализирано нарастване на прозрачността само в 
едната половина е белег за компенсаторен емфизем. Ако лоб или цял бял дроб е 
колабирал останалата част на дроба се раздува компенсаторно.

При пневмоторакс. Тази диагноза зависи от визуализирането на белодробен ръб с 
въздух периферно от него. При редукция на мастна тъкан (мастектомия, например) 
също може да има повишена прозрачност.

Преврален излив.

Рентгенографичния изглед на течността в плевралната кухина е един и същ, без 
значение вида на течността (ексудат, трансудат, кръв, гной). При конвенционална 
рентгенография или томография изливът може да скрие патология на белия дроб.

Свободна плеврална течност.

Събира се в най – ниската част на плевралната кухина и винаги запълва косто – 
диафрагмалните ъгли. Дава два главни образа, обикновено съчетани един с друг.

1. Течността заобикаля белия дроб високо латерално и по – ниско медиално. 

Запълва фисурите, особено в долния край на косата фисура. Много изливи могат 
да достигнат до белодробния връх (линия на Дамоазо – Елис). 

2. При обширни изливи може да се види малко или да не се види течност, 

достигаща до гръдната стена. Това се означава като субплеврален излив 
(диафрагмален плеврит). Горната граница на течността е с почти същата форма 
като нормалната диафрагма. Тъй като истинската диафрагмална сянка е 
засенчена от течността много е трудо да се каже дали има течност или не. За 
това се прави латерография – пациентът ляга на една страна и ако има течност тя 
се разнася и се вижда в цялата част на белия дроб. 

Медиастинум

Непрекъснато пространство между стернум (отпред), гръбначен стълб и ребра (отзад), 
бели дробове (от двете страни). Разделен е на предна, задна и средна част.

Предна част – стернум – трахея.

Средна част – трахея – прешлени.

Една медиастинална сянка на лицева графия трябва да се уточни в профил.

Anterior

(1)

•

Thyroid tumor 

•

Thymic cyst or 

Middle

(3)

1. Thyroid tumor 
2. Lymphadenopathy 

Posterior

(5)

1. Neurogenic tumor 
2. Soft tissue mass 

tumor 

•

Lymphadenopathy 

•

Aortic aneurysm 

•

Teratoma 

(2)

•

Perycardial cyst 

•

Fat pad 

•

Morgagni hernia 

3. Bronchogenic cyst 
4. Aortic aneurysm 

(4)

1. Hyatus hernia 

of vertebral 
infection or 
neoplasm 

3. Lymphadenopathy 

4. Aortic aneurysm 

КТ на среден медиастинум.

Едно от най – големите предимства на КТ е изобразяването на медиастинума. 
Напречното представяне на анатомичните структури и способността за ясно 
разграничаване на мастна тъкан, меки тъкани и непрозрачни кръвоносни съдове са две 
от големите предимства.

1. Основна маса се състои от кръвоносни съдове. Те лесно се разграничават като 

тръбести структури с приблизително еднакъв диаметър на няколко 
последовтелни среза. Те могат да станат непрозрачни (бели) чрез интравенозно 
прилагане на контраст. 

2. Единствените други нормално представени структури са тимус, хранопровод, 

трахея и бронхи. Най – трудно се оценява тимуса. 

3. Нормални лимфни възли. Обикновено са малки – 6 – 10 мм. Повечето не се 

визуализират. Всеки лимфен възел над 10 мм се смята за патологично увеличен. 

4. Медиастиналните структури са заобиколени от мазнина. 

Медиастинални образувания.

КТ дава точна представа за местоположението, формата и размера на кое да е 
образувание. Понякога измерената плътност дава възможност да се направи 
специфична диагноза.

1. Ретростернална гуша. Разполага се в горната част на медиастинума и шията. 

Компресира и измества трахеята. 

2. Лимфаденопатия. Увеличените лимфни възли могат да се видят във всеки един 

от трите отдела на медиастинума и много често е възможно да бъдат разпознати 
по техните лобулирани очертания на обикновена графия. Също могат да 
компресират трахеята. 

3. Неврогенни тумори. Деформация на прилежащи ребра и гръдния отдел на 

гръбначния стълб. Някои тумори (дермоидни кисти и тимоми) са разположени и 
ограничени само в горен медиастинум. 

4. Калцификати. Възникват в много случаи, но почти никога в злокачествени 

лимфаденопатии. Понякога са с диагностична стойност, както при аневризма на 
аортата. 

5. Хиатусна херния. Лесно се диагностицира на обикновена графия. Понякога с 

хидроаерична сянка. 

6. Образувание в левия кардиодиафрагмален ъгъл. Нямат клинично значение. Те са 

или по- големи мастни възглавнички или доброкачествени перикардни кисти. 

7. Дисекираща аневризма. Наблюдава се “лъжлив лумен”. 

ЯМР.

Предимства: аневризмите и съдовите аномалии се диагностицират без контраст.

Пневмомедиастинум.

Наличието на газ в медиастинума е индикация за руптура на хранопровода или 
изтичане на въздух от бронхите. Това може да стане спонтанно или след травма, 
включително и при ендоскопия или погълнати чужи тела. Въздухът се вижда като фини 
ивици с повишена прозрачност вътре в медиастинума, достигащи до брадичката 
понякога.

Разширяване на хилусите.

Нормалната хилусна сянка се състои от белодробните артерии и вени. Лимфните възли 
не се разграничават като отделни сенки в норма. Всяка налобеност на хилуса или всяко 
нарастване на плътността в сравнение с другата страна е индикатор за образувание. 
Увеличението на хилусите има два диагностични проблема:

1. Дали се дължи на широк кръвоносен съд или на тумор. 
2. Дали хилусната маса има специфичен произход. 

Обикновено е възможно да се определи дали хилусното разширение се дължи на 
разширение на белодробните артерии. Това е факт, когато сянката е разклонена, 
билатерална и е съпроводена с разширение на главните белодборни артерии и сърцето.

Изобразяването с ЯМР при хилусно разширение се използва рядко. КТ е достатъчен.

Увеличен лимфен възел.

Обикновено е повече от един и за това хилусът е налобен.

Едностранно увеличение на хилусните лимфни възли може да се дължи на:

1. Метастази от карцином на бронха. В този случай първичният тумор се вижда. 

Метастази контралатерално са рядкост. 

2. Малигнен лимфом. 
3. Инфекции – ТБ, хостоплазмоза. 

Билатерално увеличение на лимфните възли може да се дължи на:

1. Малигнен лимфом. 
2. ТБ, гъбичкови заболявания (рядко). 
3. Саркоидоза (най – малко вероятна). 

Диафрагма.

Позицията и може да отразява заболяване.

Двата купола може да са избутани нагоре от повишено коремно налягане или да са 
високостоящи в резултат на белодробно заболяване.

Едностранно издигане на диафрамата възниква при загуба на обем на белия дроб, на 
абдоминално образувание, субфреничен абсцес или субпулмонален излив. 
Минималното издигане е относително честа случайна находка.

Изявено издигане на едната диафрагма без други патологични причини предполага:

1. Парализа. Резултат на засягане на n. phrenicus (инвазия от карцином на бронха). 

Признак за елевация на диафрагмата: при вдишване тя се движи нагоре 
(парадоксално движение). 

2. Евентрация. Вродено състояние, при което диафрагмата губи мускули и се 

превръща в тънък диафрагмален лист. В повечето случаи е случайна находка без 
симптоми. Когато е обхваната почти цялата диафрагма (лявата по – често) е 
подчертано издигната. Евентрацията може да обхване само част от едната 
диафрагма – вижда се плавно, леко изпъкване, без клинично значение, често при 
стари хора (дължи се на дегенериране на мускулатурата). 

Сърдечно–съдова система

Образни методи за изследване на сърцето 

и съдовете

При сърдечни заболявания стандартните изследвания, които се предлагат са: ехо, 
радионуклиди и рентген (неинвазивни).

1. Ехо – дава морфологична и функционална информация. Тя е най – добрият 

метод за изследване на сърдечните клапи, морфологията и обема на сърдечните 
кухини, за определяне дебелината на вентрикулната стена и за диагностициране 
на интралуменални маса (сърдечни тумори). 

2. Доплер ултразвук – е полезен метод за определяне скоростта и посоката на 

кръвния ток през сърдечните клапи и вътре в сърдечните кухини. 

3. Радионуклидни изследвания – изобразяват биологичните параметри: миокарден 

кръвен ток, камерен контрактилитет, но дават малко анатомични детайли. 

4. Рентгенографията – дава отражението на сърдечните заболявания върху белите 

дробове и плевралните пространства, но от друга страна дава ограничена 
информация за самото сърце. Сърдечната рентгеноскопия се използва рядко и 
обикновено за наблюдение на движението на калцифицирани клапи и сърдечни 
калцификати. 

5. ЯМР – осигурява функционална и анатомична инфомация, но се използва при 

много специфични заболявания. 

Неинвазивини методи.

1.

1. Рутинна рентгенография.

Предно задна проекция, лява странична проекция. Лицевата проекция трябва да е добре 
експонирана, преекспонирана, за да се видят сърдечните контури, двойния релеф на 
лявото предсърдие, клапни калцификати. Белите дробове трябва да бъдат изследвани за 
наличие на сърдечна недостатъчност или нарушения на кръвотока. Вече не се 
интерпретира формата на сърдечната сянка, а се анализира белодробното 
кръвообръщение. При рентгенография на сърцето се прилага и контрастиране на 
хранопровода, за отчитане на големи сърдечни кухини при лява странична проекция.

1.

2. Ехо.

Съществуват три основни метода:

М – mode. Продължително сканиране за определен период от време със звуков сноп с 
големина на молив, насочен към съответната структура. Този метод позволява 
измерване на камерните кухини, както и дебелината на стените им. Може да се 
диагностицира и патология в движението на клапите и да се определи тежестта и.

Двуразмерно секторно сканиране (2D). Представлява вентрикулообразен срез на 
сърцето в движение, което може да се фотографира или да се запише на филм. 
Стандартното изследване е комбинация от образи по късата и дългата ос, заедно с т. 
нар. четирикухинен изглед.

Нововъведение: езофагеална ултразвукова сонда, която оглежда сърцето отзад.

Dopler – Ехо кардиография. Честотата на вълните се променя в зависимост от скоростта 
на движещата повърхност, в която те се отразяват. Когато се използват доплерови 
методи червените кръвни клетки служат за отразяваща повърхност и по описания 
начин може да се изчисли скоростта им за дадена посока. Доплеровото изследване на 
потока се използва за:

Количествена оценка на пресорните градиенти спрямо стенотичните клапи.

Измерване на сърдечния удар.

Откриване на клапна регургитация.

Цвтен Доплер – посоката и скоростта на потока се оцветяват от цветен код. Много 
полезно изследване при комплексно конгенитално заболяване на сърцето. Дава 
възможност да се открият множествени или атипични септални дефекти в камерата.

1.

3. Радионуклидни изследвания.

Използват се главно два метода:

Миокардна перфузионна сцинтиграфия. С 

201

Та (Талий). Приема се от миокардните 

клетки като K

+

. Инжектира се в кръвния ток и областите с намалена перфузия се 

проявяват с намалено натрупване на радионуклида. Мястото и размерите на 
исхемичната зона могат да бъдат установени. Може дори да се направи разлика между 
исхемична и инфарктна област. Използва се за диагностициране на ИБС, полезно е при 
пациенти със стенокардна болка, при които е несигурен произхода и.

Радионуклидна ангиокардиография. С 

99

Тс. Той се свързва с еритроцитите. Сърцето се 

изобразява с гама камера. Необходимо е да се регистрират данните от 400 – 500 
сърдечни цикъла, за да се получи добро изображение. Получените радиограми се 
използват, за да се изчисли фракцията на изтласкване на камерите при пациенти с 
клапно заболяване и миокардни нарушения, както и за анализ на движението на 
стените на сърцето при ИБС.

1.

4. Томография.

С конвенционално оборудване има малка роля, поради двойното време на скениране. 
Перикардни изливи и кардиални тумори се разпознават, но могат да бъдат 
визуализирани на ултразвук.

1.

5. ЯМР.

Бързодвижещата се кръв не показва сигнал и представлява естествена констрастна 
среда. При Т1 изображение тя се вижда черна. ЯМР може да покаже детайли на:

1. Комплексно конгенитално сърдечно заболяване. 
2. Миокардно заболяване. 
3. Детайли от големите съдове (дисекираща аневризма). 
4. Заболявания на перикарда. 
5. Интракардиални тумори. Резултатите са по – добри от изследването с ултразвук. 

Бързо изобразяване (fast imaging). Образите се получават за много кратко време спрямо 
стандартните методи. Изображенията са подвижни (филмови) еквивалентни на 
томографските киноангиограми.

Инвазивни методи.

1.

1. Ангиокардиография.

Катетри под скопски контрол в кухините на сърцето и в съдовете, които водят или 
отвеждат от тези кухини. Инжектирането на контраст през катетрите дава изображения 
на сърцето и големите съдове.

1.

2. Коронарография.

Дава детайлна информация за коронарните артерии: стеноза, оклузия, колатерали, 
аномални съдове. Широко практикувана при пациенти за сърдечна хирургия 
(реваскуларизация на коронарни артерии). Катетърът се въвеждат през a. femoralis чрез 
техниката на Зелдингер. Той минава селективно през отворите на всяка коронарна 
артерия. Инжектира се 4 – 7 мл контрастна материя, която се наблюдава под скопски 
контрол с видео или кинозаписи, които се правят симултантно.

Симптоми на сърдечно заболяване

Основни правила.