Вродени дефекти в лицево - челюстната област - диагностика и лечение

    Лицево – челюстната област е свързана с външната красота на индивида и заема 
важно място в неговия личен и обществен живот. Всички вродени дефекти в 
областта представляват тежка психическа травма за пациента и изискват лечение с 
цел елиминиране на естетическия и функционален дефект и осигуряване на 
оптимална социална адаптация на личността. Кавракиров и Анастасов разделят 
вродените дефекти на лицево – челюстната област от дидактична гледна точка по 
следния начин:

•

деформации на челюстните кости – сагитални деформации (максиларна и 
мандибуларна макрогнатия или микрогнатия), вертикални деформации 
(предно или странично отворена захапка и дълбока захапка), транзверзални 
отклонения (латерогнатия) и съчетани деформации

•

лицеви цепнатини – при тях се използва анатомичната класификация на Пол 
Тесие, въведена през 1976 г.

•

латерални цепки на устната – те се разделят на частични (до 2/3 от дължината 
на устната) и тотални (обхващащи цялата устна), освен това на преминаващи 
и непреминаващи върху алвеоларния гребен и небцето

•

цепковидни дефекти на небцето

•

дефекти на носа

•

дефекти на ушната мида

    При диагностиката и лечението на деформациите на челюстните кости лечението 
се провежда съвместно от ортодонт и лицево – челюстен хирург. Необходими са 
задълбочени клинични и параклинични изследвания. Задължително се назначава 
телерентгенография, при анализа на която се установява същността и локализацията 
на деформацията и се избира най-удачният лечебен подход.

    Прогнатията на горната челюст се дели на алвеоларна (частична) и тотална. При 
първата са изместени напред само фронталните зъби на горната челюст, а при 
втората цялата максила е изместена напред – важни са оклузалните съотношения в 
областта на първите молари. На телерентгенография се измерва ъгълът SNA (S – sella 
turcica, N – nasion, A – най-вдлъбнатата костна част на горния алвеоларен гребен). В 
норма той е 78

о

 – 86

о

, при горночелюстна прогнатия е увеличен. Болните имат 

изпъкнали предни зъби, устните не се допират една до друга, развива се 
хипертрофичен гингивит. Лечението се провежда по няколко метода:

•

екстракция на горните фронтални зъби, алвеолектомия и протезиране. 
Прилага се единствено при частична прогнатия и когато зъбите са разрушени 
и функционално и естетически непълноценни

•

премоларна остеотомия на максилата с ретротранспозиция. Прави се също 
при частична прогнатия. Екстрахират се двата първи или втори премолара, 
премахват се клиновидни участъци от костта, остеотомира се твърдото небце и 
долната част на носната преграда. Така образуваният костен фрагмент се 
фиксира в необходимото положение и се имобилизира. Възможно е и да се 

направи само кортикотомия на мястото на екстрахираните премолари и след 
това с ортодонтски апарат да се измести фрагментът в желаното положение

•

тотална ретротранспозиция – прилага се при тотална прогнатия. При тази 
интервенция с борер се създава изкуствена фрактурна линия по Le Fort I. 
Освобождава се долната част на максилата. Предварително върху зъбите на 
двете челюсти се фиксират много стабилни шини. Връщането на долната 
челюст назад се прави чрез поставяне на междучелюстни ластици. Необходимо 
е да се направи и остеосинтеза по Adams, за да не се получи псевдоартроза.

    При ретрогнатия на максилата на пръв поглед пациентът изглежда с прогения. 
Телерентгенографията дава най-точна информация за аномалията – ъгълът SNA е 
намален. Хирургичното лечение се изразява в частична или тотална остеотомия с 
екстензия на максилата. При частичната се прави вертикална остеотомия в областта 
на канините и премоларите и в долната част на носната преграда, след което се 
отделя фрагментът с фронталните зъби, фиксира се и се имобилизира в новото 
положение. При тотална остеотомия се създава изкуствена фрактурна линия по Le 
Fort I, II или III. Отделя се горната челюст, измества се напред и се фиксира с 
междучелюстна фиксация и суспензивна фиксация по Adams. За известно време 
(около 2 месеца) се прилага междучелюстна еластична тяга с цел да се избегне 
рецидив на деформацията. Остеотомиране по Le Fort II и III се прилага при съчетани 
по-тежки деформации – комбиниране на ретрогантията с недоразвитие на долната 
част на носа или на целия среден лицев скелет.

    Долночелюстната прогнатия (прогения) е една от най-честите деформации, при 
които се налага оперативно лечение. Долната челюст е силно издадена напред, носът 
изпъква, а горната устна е хлътнала. На телерентгенография се измерва ъгъл SNB (B 
е най-вдлъбнатата точка на долния алвеоларен гребен). В норма той е 78

о

 – 82

о

, при 

прогения е увеличен.  Когато е издаден напред само предният участък на 
мандибулата, до областта на канините, се говори за псевдопрогения. При същинската 
прогения е издадена напред цялата долна челюст, в областта на моларите се 
откриват оклузални съотношения от клас III по Angle. Според Converse се срещат 
няколко типа прогения: силно разрастнала мандибула с нормална или неодразвита 
максила, прогения с отворена захапка и бимаксиларен прогнатизъм.

    Оперативното лечение на прогенията включва спомагателни и основни 
реконструктивни хирургични намеси. Спомагателните се изразяват в екстракция на 
зъби, на зародишите на долните мъдреци, кортикотомия, непълна остеотомия, 
редукционна пластика на езика. Реконструктивните операции включват остеотомия 
върху тялото на челюстта, върху възходящия клон, на ъгъла на челюстта и в 
областта на ставната главичка. Последните два метода имат само историческо 
значение и почти не се прилагат. Oперативни интервенции върху тялото на челюстта 
се прилагат при псевдопрогения, при съчетание на прогенията с отворена захапка и 
когато мандибулата е много широка и се налага не само да се изтегли назад, но и да 
се намали обемът й. Екстрахира се двустранно по един премолар и се отнема костен 
фрагмент. Внимателно се отпрепарира съдово – нервният сноп и се поставя в 
предварително подготвено гнездо (Ginestet). След зашиване на раната на глухо се 
поставя междучелюстна имобилизация за 45 – 60 дни.

    Операциите върху възходящия клон на мандибулата включват хоризонтална, 
вертикална остеотомия и комбинирани методи. Хоризонталната остеотомия е 
въведена от Kostecka през 1924 г. На болния предварително се изработват много 
солидни назъбни шини на горна и долна челюст. Използва се иглата на Кергер, която 
се вкарва на около 5 – 6 см. под долната част на ухото, плъзга се по вътрешната 
повърхност на клона на мандибулата, като се внимава да не се нарани съдово – 
нервният сноп, и се извежда напред през бузата. На върха на иглата има отвор, през 
който е прекаран конец. На конеца се завъзва джигла и иглата се прекарва назад. 
Съдово – нервният сноп остава медиално. С режещи движения се прерязва клона на 
мандибулата. Операцията се прави двустранно, след което големият фрагмент се 
изтегля назад и се поставя междучелюстна фиксация за около 2 месеца. Методът е 
технически лесно изпълним и може да се прилага под местна анестезия, но тъй като 
не се отпрепарират мускулите, челюстта се изтласква напред и се получават 
рецидиви. Освен това темпоралният мускул изтегля малкия фрагмент нагоре и това 
може да бъде причина за псевдоартрози и рецидиви.

    През 1955 г. Trauner и Obwegeser предлагат метод за интраорална сагитална 
остеотомия на клона на мандибулата. Прави се вертикална инцизия на лигавицата 
на предната част на клона на мандибулата. С разпатор се достига до вътрешната 
повърхност на клона и с пилата на Lindemann се правят две успоредни остеотомии на 
челюстта – едната високо над съдово – нервния сноп по вътрешната повърхност на 
клона, а другата – ниско по външната повърхност. Остеотомират се само 
кортикалните пластинки, след това с борер се съединяват двете остеотомни линии. 
Получават се две много широки повърхности от спонгиоза, отделени една от друга. 
Големият фрагмент се приплъзва назад и така се коригира прогенията.

    Вертикалната остеотомия на клона на мандибулата е въведена от Ginestet, 
Caldwell, Trauner, Obwegeser и др. в различни модификации. Под обща анестезия се 
прави кожен разрез с дължина 3 – 4 см, на 2 см. медиално от долния ръб на 
мандибулата. Открива се m. masseter, срязва се и се екартира краниално. 
Остеотомира се фрагмент от клона с различна форма – триъгълна или четириъгълна 
(фиг. 1). Съществуват различни варианти на метода – Trauner и Obwegeser прилагат 
комбинирана вертикална с предна хоризонтална остеотомия и след това налагат 
серклаж на челюстта. Полихронов предлага метод на т. нар. сърповидна остеотомия 
на клона на челюстта, при която според автора максимално се щади съдово – 
нервния сноп и в същото време се създават широки костни повърхности, 
благоприятстващи заздравителния процес.

    При мандибуларната микрогнатия пациентът има характерен външен вид (facies 
calcarina). На телерентгенография ъгъл SNB е намален. Въпреки недоразвитата 
долна челюст зъбите артикулират помежду си и това води до изоставане в растежа и 
на горната челюст. Поради това много често се налагат хирургични намеси и върху 
двете челюсти, съчетани с предварително планирано ортодонтско лечение. K. Thoma 
класифицира оперативните намеси при мандибуларна микрогнатия по следния 
начин:

1. Хоризонтална остеотомия върху клона на мандибулата с приплъзване на 

големия фрагмент напред. Тази интервенция не се отличава от 
хоризонталната остеотомия при прогения, но се прилага рядко, тъй като при 
нея трудно може да се получи добра оклузия на зъбите

2.

Плъзгаща остеотомия върху тялото на челюстта. Използват се т.нар. 
стъпаловидни остеотомии. Такива операции се провеждат много трудно при 
наличие на зъби. Необходимо е да се осигури стабилна имобилизация на 
фрагментите, тъй като под влияние на мускулното теглене има тенденция 
предният фрагмент да се върне назад

3.

Вертикална остеотомия върху клона или тялото с вклиняване на костен 
трансплантат. За целта се използва автотрансплантат или лиофолизирана 
кост. Описани са методи, при които се създава нова костна основа на 
мандибулата (Лимберг, Ginestet) с помощта на костен трансплантат. При тези 
операции е важно да се осигури покой на трансплантата най-малко за два 
месеца

4. Остеотомия върху шийката на ставния израстък
5. Ретрокондиларна имплантация
6. Операции за подобряване на естетиката. При тях не се нарушава целостта на 

мандибулата. Прилагат се авто-, хомо- или ксенотрансплантати в меките 
тъкани или на повърхността на челюстта, за да се подобри външният вид и 
симетрията на лицето. Тези интервенции са за предпочитане при възрастни 
пациенти и когато не е нарушена функционалната годност на дъвкателния 
апарат.

    При отворена захапка (apertognathia s. modex apertus) липсва контакт между 
предните зъби, устните не се допират. Смутено е храненето, в повечето случаи поради 
липса на функция резците се разклащат и болният има хроничен гингивит. 
Задължителен е анализът на телерентгенографията. Измерва се ъгълът на Туид – той 
се образува от Франкфуртската и мандибуларната равнина и при норма е 23

о

 – 28

о

. 

При стойности над 30

о

 има скелетна отворена захапка (дължи се на хипертрофия на 

страничните участъци на челюстните кости) и се препоръчва хирургично лечение. 
При стойности над 40

о

 хирургичното лечение е задължително. Локализацията на 

хипертрофията (на горна или долна челюст) се определя от ъгъла между оклузалната 
равнина и мандибуларната и Франкфуртската равнина. Ако ъгълът на Туид е в 
норма, но има отворена захапка, е налице недоразвитие на фронталния участък.

    При съчетание на отворената захапка с прогения се прилага остеотомия на тялото 
на долната челюст в областта на премоларите с изваждане на зъби. Отстранява се 
участък с форма на буквата V. Може да се направи само кортикотомия с последващо 
ортодонтско лечение. Прилагат се предна сегментна супраапикална остеотомия на 
максилата, предна сегментна субапикална остеотомия на мандибулата или 
комбинация от двете операции. При по-тежки случаи се налага вертикална 
остеотомия на клона на мандибулата с отнемане на триъгълен фрагмент или тотална 
супраапикална максиларна остеотомия със създаване на фрактурна линия по Le Fort 
I. При отворена захапка в резултат на свръхразвити странични участъци на горната 
челюст се прилага задна сегментна супраапикална максиларна остеотомия. Подобна 
оперативна намеса се извършва и при отворена захапка в страничния участък на