3

2

1

4

5

12. ÎÁÑÒÎßÒÅËÑÒÂÀ

Ïîñòðàäàë è

/ (дори леко)

Ìÿñòî

....................................................................

.................................................................................

àñ

Ч

Местоположение

Приложение № 3 към чл. 5, ал. 1

Държава ..........................

освен по превозни средства “А” и “Б” по обекти освен превозните средства

ÄÂÓÑÒÐÀÍÅÍ ÊÎÍÑÒÀÒÈÂÅÍ ÏÐÎÒÎÊÎË

ÇÀ ÏÚÒÍÎÒÐÀÍÑÏÎÐÒÍΠÏÐÎÈÇØÅÑÒÂÈÅ

Ñâèäåòåëè (èìå, àäðåñ, òåëåôîí)

............................................................

Поставете “Х” в съответното квадратче

с цел

не на

óòî÷íÿâà

ñõåìàòà íà ÏÒÏ

*зачеркнете където е необходимо

А

Б

ïðè паркиране

ïðè ñìÿíà íà ëåíòèòå

паркирано/ â ñïðÿëî ñúñòîÿíèå

ïðè òðúãâàíå/ при отваряне

на врата

ïðè èçëèçàíå îò ïàðêèíã,

частен терен, черен път

ïðè âëèçàíå â ïàðêèíã,

частен терен, черен път

ïðè âëèçàíå â êðúãîâî äâèæåíèå

êðúñòîâèùå ñ êðúãîâî äâèæåíèå

óäàð в задната част на друго

превозно средство при движение

в една посока и в същата лента

движение в една посока,

но в различни ленти

ïðè èçïðåâàðâàíå

ïðè çàâèâàíå íà äÿñíî

ïðè çàâèâàíå íà ëÿâî

при обратен завой

íàâëèçà â ëåíòà çà

íàñðåùíî äâèæåíèå

èäâà îò äÿñíî

йки

(на кръстовище)

íåñïàçâàíå íà çíàê

или червена светлина

çà ïðåäèìñòâî

Посочете броят на квадратчетата,

отбелязани с “Х”

Да се подпише от двамата водачи.

Не служи за премахване на отговорността.

Съдържа данни за самоличност и фактите, необходими

за бързото изплащане на застрахователното обезщетение.

Отбележете: 1) трасето на пътя; 2) посоката на автомобилите

чрез стрелки; 3) позиция в момента на сблъсъка; 4) пътни знаци;

5) имена на улиците или пътищата.

3

1
2

4

5

6
7
8

9

10
11
12
13
14
15

16
17

3

1
2

4

5

6
7
8

9

10
11
12
13
14
15

16
17

Äàòà íà ÏÒÏ

Материални щети

ÍÅ

ДА

ÍÅ

ÍÅ

ДА

ДА

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

13

Скица на пътната обстановка и ПТП

À

Б

ИМЕ
Застрахователна полица №
Зелена карта №
Застрахователен сертификат или зелена карта валиден от............... до..................
Агенция/или бюро/или брокер
ИМЕ
Адрес
Държава
Тел. или ел.поща
Покрива ли застрахователната полица материални щети на превозното средство

ÍÅ

ДА

6

7

8

10

11

ЗАСТРАХОВАН ПРИТЕЖАТЕЛ на застрахователна

полица (виж застрахователен сертификат)

ПРЕВОЗНО СРЕДСТВО

ЗАСТРАХОВАТЕЛ (виж застрахователния сертификат)

Отбележете зоната на

първоначалния удар за превозното

средство със стрелка

Видими щети на

превозното средство “А”

ФАМИЛИЯ:

Име:

Адрес

Пощ. код:

Държава

Тел или ел.поща:

:

.

МПС

Ремарке

Модел, марка

Регистрационен №

Регистрационен №

Модел, марка

Държава, в която е извършена

регистрацията

Държава, в която е извършена

регистрацията

4

1

Забележка

14

Забележка

ФАМИЛИЯ:

Име:

Дата на раждане:

Адрес:

Държава:

Тел. или ел.поща:

Свидетелство №:

Категория (А, Б,........)

Валидна до:

9

ВОДАЧ (провери в свидетелството за управление)

ИМЕ
Застрахователна полица №
Зелена карта №
Застрахователен сертификат или зелена карта валиден от............... до..................
Агенция/или бюро/или брокер
ИМЕ
Адрес
Държава
Тел. или ел.поща
Покрива ли застрахователната полица материални щети на превозното средство

ÍÅ

ДА

6

7

8

10

11

ЗАСТРАХОВАН ПРИТЕЖАТЕЛ на застрахователна

полица (виж застрахователен сертификат)

ПРЕВОЗНО СРЕДСТВО

ЗАСТРАХОВАТЕЛ (виж застрахователния сертификат)

Отбележете зоната на

първоначалния удар за превозното

средство със стрелка

Видими щети на

превозното средство “Б”

ФАМИЛИЯ:

Име:

Адрес

Пощ. код:

Държава

Тел или ел.поща:

:

.

МПС

Ремарке

Модел, марка

Регистрационен №

Регистрационен №

Модел, марка

Държава, в която е извършена

регистрацията

Държава, в която е извършена

регистрацията

ФАМИЛИЯ:

Име:

Дата на раждане:

Адрес:

Държава:

Тел. или ел.поща:

Свидетелство №:

Категория (А, Б,........)

Валидна до:

9

ВОДАЧ (провери в свидетелството за управление)

13

5

1

Подписи на водачите

5

1

ÏÐÅÂÎÇÍΠÑÐÅÄÑÒÂÎ

Б

№

ÏÐÅÂÎÇÍΠÑÐÅÄÑÒÂÎ

À