Приложение № 3

към чл. 11, ал. 2 

ДЕКЛАРАЦИЯ

Долуподписаният ..............................................
........
..............................................................
........
                  (правоимащо лице или упълномощено лице)
с ЕГН ..........., л.к. № .............., изд. на 
....................
от ........................., 
адрес:..................................
и 
телефон ......................................................
......
Декларирам, че съм информиран 
от......................................
......................относно начина на ползване и 
(трите имена на лицето, 
предало стоката)
поддържане на полученото от мен медицинско изделие, помощно 
средство (приспособление, 
съоръжение)...................................................
.......
..............................................................
.......
за условията за гаранция и сервиз, както и за съответните 
мерки/норми за безопасност при експлоатация и поддръжка.

............
  (дата)

............
(място на
деклариране)

ДЕКЛАРАТОР .............
             (подпис)