Приложение № 3 към чл. 4, т. 2

ЗАЯВЛЕНИЕ­ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете 

на основание чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни

от ...........................................................................................................................................................................

(име, презиме и фамилия на бащата)

ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ....................................................
адрес за кореспонденция …................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ................................... мобилен телефон ..............................................................................................

електронен адрес.................................................................................................................……………….........
осигурен при осигурител ....................................................................................................................................

 (наименование на осигурителя)

за дете ................................................................................................................, родено на ................... 20.... г., 

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …...................................................................

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № …………………………./ ..........20.... г.
Майка ……………………………….........................… ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор.............…..…..

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

Баща …………………...................................…......… ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …..…...……….

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

Децата са близнаци, …… на брой.

Забележка.

 Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Моля, в качеството ми на баща, да ми бъде изплатено парично обезщетение при раждане на

дете, считано от .................. 20.... г.

І. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо.

2.

Детето не е дадено за осиновяване.

3.

Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4.

Детето   не   е   настанено   за   отглеждане   в   семейство   на   роднини   или   близки   или   в   приемно
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.

5.

Не съм лишен от родителски права.

6.

Родителските ми права не са ограничени. 

7.

С майката на детето се намирам в брак.

8.

Живея в едно домакинство с майката и съм припознал детето.

9.

Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN .........................................................................................................., BIC ...................................
при банка ......................................................................... . 

                                              (наименование)

ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на ........20.... г.

1