ПРОУЧВАНЕ НА МОЛБА ЗА НАСЛЕДСТВЕНА ПЕНСИЯ 

При попълване на данните следва да имате предвид бележките на страници 6-9

А. Информация за починалото осигурено лице 

(3a)

Фамилия 

(4)

 :          ………………………………………………………………ЕГН: …….……………….....................................................

Рождено фамилно име 

(4)

 : 

………………………………………………………………………………………………………………………………..
Име и презиме 

(5)

 :                    ………………………………………………………………………………………………………………………...

Предишни имена 

(6) 

:        ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Пол 

(7)

 :                          ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Фамилия, име и презиме на бащата 

(8)

 :         …………………………………………………………………………………………………………

Рождена фамилия, име и презиме на майката 

(8)

 : 

…………………………………………………………………………………………………………….
Семейно положение:

 неомъжена/неженен

 разведен(а) 

(9)

 разделен(а)

    от 

(10)

 ……………………………….

     от 

(10)

 …………………………………

 омъжена/женен от

 (10)

 ………………...

 отново омъжена/женен 

(9)

 вдовец или вдовица

     от 

(10)

 ……………………………...

     от 

(10)

 …………………………………

 в съжителство от

 (11) 

     …………………………………………………………………………………………………………………………..

 Попълва се, ако сте живели заедно с починалото лице, като съжителстващи лица, към момента на смъртта? 

(60)

Гражданство 

(12) (13)  

 ………………………………………………………

 ……………………………………………………………...

Сведения за раждането

Дата на раждане

 (14)

 :          ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Месторождение

 (15) 

:       ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Област, окръг 

(16)

 :     ………………………………………………………………………………………………………………………

Държава 

(17)

 :          ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Последен адрес на починалото осигурено лице 

(3) (18)

…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Към датата на на смъртта осигуреното лице

 все още упражняваше доходоносна трудова дейност 

(18a)

 вече не упражняваше доходоносна трудова дейност 

(18а)

Дата и място на смъртта:  ……………………………………………………………………………………………………………………………

За смъртта 

(19)

 се предполага

 не се предполага 

че е била причинена от трудова злополука 

(20)

 или професионална болест 

За смъртта 

(21)

 се предполага

 не се предполага

    че е била причинена от трето лице

    че е била причинена от лицето, претендиращо за обезщетения 

(60)

За смъртта 

(22)

 се предполага

 не се предполага

че е била резултат от пътно-транспортно произшествие (задължителна автомобилна 
застраховка “гражданска отговорност”)  

(22)

В случай на изчезнало лице:

 дата, за която има последни сведения за него 

(22a)

 :   ……………………………………………

 официално обявена дата на смъртта 

(23) (24)

  ……………….…………………………………….

1

Декларирам, че посочените от мен данни са верни. 
                                                                                                   Декларатор: .............................................................................. 
                                                                                                                                                        (подпис)

Към датата на сключване на брак осигуреното лице 

(25)

 е

 не е

получавало пенсия по схема за

 наети лица

 самостоятелно заети лица

 държавен служител 

(25a)

Към момента на смъртта, осигуреното лице

 е

 не е

получавало пенсия по схема за

 наети лица

 самостоятелно заети лица

 държавен служител 

(25a)

 всички пребиваващи лица

Към момента на смъртта, починалото (наето) лице 

 е било

 не е било

осигурено по закон за осигуряване на наследници 

(26)

Където е приложимо, посочете: 

Вид пенсия :   …………………………………..........................................……………………………………………………………………………

Номер на пенсията:    ………………………………………………………...................................……………………………..…….………………

Институцията, отговаряща за изплащането на пенсията:   …………………….……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….……….…………………..

Датата, от която е била дължима пенсията:   …………………………………...……………....................................................................................

Датата, от която е била спряна пенсията, където е приложимо:   ……………………………...……...........………………….…………………...

Пенсията се основава на  

(26)

 :

 осигурителните периоди, завършени от самото лице, претендиращо за обезщетения

 осигурителни периоди, завършени от (бивш/а/) съпруг/а/

Починалото осигурено лице:

 е поискало

 не е поискало

отлагане на изчислението на пенсията за старост, на която то би имало право.

От  (посочете държавата):   …………………………………………………………………………………………………….

Починалото осигурено лице

 Съпругът/гата

 е поискало      

 е получило

 възстановяване на вноските 

 прехвърляне на вноските 

 изплащане на осигуровката на починалото лице като еднократна сума 

Декларирам, че посочените от мен данни са верни. 
                                                                                                   Декларатор: ..............................................................................   

(подпис)

2

 Б. Информация за

лицата, претендиращи за обезщетения 

(29)  

 Вдовица

 Вдовец

 Други лица, претендиращи за обезщетения, без деца 

(27) 

Фамилия

(4) (61)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Име и презиме

Предишни имена

Месторождение 

(15)

……………………………………………………

……………………………………………….

…………………………………………………

Дата на раждане

Гражданство 

(2) (12)(13)

……………………………………………………

……………………………………………….

………………………………………………..

Адрес 

(3) (30)    

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Банкови данни или адрес за директно плащане …………………………………………………………………………………..

Име на бенефициента, признато от банката: 
……………………………………………………………………………………………………………………

Име на банката:   ………………………………………………………………………………………………………………………..

Адрес на банката:   ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Идентификационен код на банката (BIC/SWIFT): 
………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Международен номер на банковата сметка (IBAN) : 
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Данъчен номер 

(31)

└┴┴┴┴┴┴┴┴┘

Код на данъчния район

 └┴┴┴┘

Осигурителен номер 

(2) (32)

└┴┴┴┴┘ └┴┘ └┴┘…………………….. 

Дата на сключване на брак с починалото осигурено лице:   …………………………………………………………………………………………
Живял ли сте в едно и също домакинство със съпруга(та) или партньора си?
Да, от ….
Не …..………

Ако сте били съпрузи имате ли или имали ли сте деца (било то собствени или осиновени) 

(33)

 да

 не 

Дата на

 раздяла от маса и легло 

(34) 

(частично прекратяване на 
съпружеските отношения)

 развод

…………………………………………………..

Дата на следващ брак:   ………………………………………………………………………………………………………………..

Фамилии, собствени имена и презимена на други съпрузи (съпруги) 

(35)

 : 

…………………………………………………………………………………………..

Живеете ли с друг човек на съпружески начала 

(11)

 да

 не 

 няма данни

Връзка и гражданско състояние (за лица, претендиращи за обезщетения, различни от вдовицата или вдовеца)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3

Декларирам, че посочените от мен данни са верни. 
                                                                                                   Декларатор: ..............................................................................   

(подпис)

 упражнявам доходоносна трудова дейност

 не упражнявам доходоносна трудова дейност 

 упражнявам дейност, обхваната от специална схема за държавни 

служители 

(35a)

 не упражнявам дейност, обхваната от специална схема за 

държавни служители 

(35a)

 самостоятелно заето лице съм

 не съм самостоятелно заето лице

 декларирам, че нямам доходи 

(36)

Посочете размера на годишния доход 

(37)

…………………………………………    през ……………………………………..

 бил съм на издръжка на починалото осигурено лице 

(38)

 не съм бил на издръжка на починалото осигурено лице 

(38)

 съм

 не съм

 трайно неработоспособно лице

 временно неработоспособно лице (т.е. в продължение на повече от три месеца) 

(39)

 нуждая се от постоянна чужда помощ 

(40)

 не се нуждая от постоянна чужда помощ 

(41)

подал съм молба   за

получавам

Основно обезщетение, покриващо допълнителни разходи 
поради трайно заболяване 
Социална помощ 
Обезщетение за обучение на вдовици/вдовци 
Обезщетение за покриване на разходите по грижи за 
децата поради работа или образование на 
вдовицата/вдовеца

 получавам пенсия от    ………………………………….. до   ………………………………………………..

 не получавам пенсия

 подал съм молба за получаване на пенсия за старост/наследствена пенсия

Вид пенсия 

(42) 

:   …………………………………................................................................……………………………………………………………

Номер на пенсията:   …………………………........................................................................................................................................……………….
Размер към датата на подаване на молбата:   ……………………....................……………………………………………………………………….
Институция, отговаряща за плащането на пенсията: ..................................................………………………………………………………………..

(43)  

  имам право на пенсия за наследници по силата на осигуровка за трудова злополука или професионална болест от следната 

институция: 

Наименование на институцията:……………………………………………………………………………………………………………..
Пенсионен номер :  ………………………………………

(44)  

 отглеждам дете

 не отглеждам дете

за което получава семейна помощ или пенсия за сирак 

 да

 не

Институция, отговаряща за плащането им : 
…………………………………………………………………………………………………………………..
Очакваната дата на раждането (ако сте бременна жена):
Имате ли право на обезщетения в натура съгласно българското законодателство:

 да

 не

 още не е определено

Други средства 

(45)

 няма

4

вид : ………………………………………………………………………………………….

размер:

(46)

 :   …………………………………   през   …………………………………………

Други
вид :   …………………………………………………………………………………………
размер 

(46)

 :   …………………………………   през …………………………………………

Декларирам, че посочените от мен данни са верни. 
                                                                                                   Декларатор: ..............................................................................   

(подпис)

Деца 

(13)  (49)

Фамилия 

(4)

Собствено име и презиме

Гражданство

Място и дата на 
раждане, брак или смърт 

(50)

Връзка (напр.: собствено 
дете, осиновено дете, 
приемно дете) 

(51)

1. ………………………………

………………………………

…………………..

………………………….

……………………………

………………………………

………………………………

…………………..

………………………….

……………………………

………………………………

………………………………

…………………..

………………………….

……………………………

2. ………………………………

………………………………

…………………..

………………………….

……………………………

………………………………

………………………………

…………………..

………………………….

……………………………

………………………………

………………………………

…………………..

………………………….

……………………………

3. ………………………………

………………………………

…………………..

………………………….

……………………………

………………………………

………………………………

…………………..

………………………….

……………………………

………………………………

………………………………

…………………..

………………………….

……………………………

4. ………………………………

………………………………

…………………..

………………………….

……………………………

………………………………

………………………………

…………………..

………………………….

……………………………

………………………………

………………………………

…………………..

………………………….

……………………………

Подадена е молба за отпускане на семейни помощи за деца от българска компетентна институция:

Българската компетентна институция:

 за децата, споменати в редове с номера  ……………………………………… (1-4).  

е отпуснала обезщетения до    ……………………………………………………………………………   включително.
 размер на семейните помощи за едно дете    ……………………………………………………………. 

(52)

 не е отпуснала семейни помощи за децата, споменати в редове с номера…………………..…………   (1-4) 

(53)

 още не е взела решение относно правото на обезщетения

Адрес 

(3) (54) 

:   ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Бележки

(55) (56) (57)(57a)

 :

   ……………………………………………………………………………………………………………………..

Декларирам, че съм попълнил(-а) данните на страници от 1 до 6 вярно.
Известна ми е наказателната отговорност за деклариране на неверни данни по член 313 от Наказателния кодекс.

                                                                                                                                                                     
  
                                                                                                                                                   Декларатор: .................................................................. 
                                                                                                                                                                                               (подпис)

5